| Anrede |
|
| Name |
|
| Vorname |
|
| Klinik/Praxis |
|
| Strasse |
|
| PLZ,
Ort |
|
| E-Mail |
|
| Telefon |
|
| Ich
melde mich für den |
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
|
| Ich
nehme am Festabend teil |
Ja
Nein (Unkostenbeitrag 30,- €) |
| Ich
bin |
Arzt/Ärztin/Psychologe
MTA/EEG-Assistent/in |
| zu
zahlende Gebühr* |
|
| Zahlungsart |
Lastschrift Überweisung*** Barzahlung**** |
| Kontodaten
(nur bei Lastschrift)** |
|
|
*
|
Arzt/Ärztin/Psychologe:
240,- € (Tagesgebühr 130,- €)
MTA/EEG-Assistent/in: 170,-
€ (Tagesgebühr 90,- €)
ggf. + 30,-
€ für den Festabend
|
|
**
|
Hiermit ermächtige ich die
Klinik für Psychiatrie der LMU München zur einmaligen
Abbuchung der Teilnahmegebühr für die 46.
Münchner EEG-Tage 2012 |
|
***
|
bei
Überweisung benötigen wir bei der Registrierung vor
Ort eine Bestätigung (Kontoauszug o.ä.).
Klinikum
der Universität München, Kto-Nr.:10020040
Bayerische
Landesbank München, BLZ: 70050000
Bitte
unbedingt als Betreff angeben: Auftragsnummer
81365001-G/EEG-Tage
|
|
****
|
selbstverständlich
können Sie die Gebühr auch in bar bei der
Registrierung entrichten. Bedenken Sie jedoch die
Zeitverzögerung, die dadurch enstehen kann (Barzahler bitte
frühzeitig registrieren) |
|
|
